Varices

Las varices son alteraciones en las paredes venosas que impiden el retorno de manera correcta de la sangre sin oxigeno a la aurícula derecha del corazón. Las paredes de las venas en condiciones normales poseen una gran resistencia y elasticidad. Además para poder transportar la sangre de la fuerza gravitatoria poseen unas válvulas que evitan el retorno de la sangre y permiten un flujo unidireccional cerrando el ciclo de circulación sanguínea.

Si estas válvulas venosas por algún motivo dejan de cerrar, el flujo deja de ser completamente unidireccional provocando la acumulación de sangre en ciertos lugares del sistema circulatorio venoso, lo que a largo plazo provoca una disminución de la resistencia y elasticidad de las paredes venosas. Estas dilataciones venosa

son la denominadas varices.

FACTORES DE RIESGOS 

 

• Obesidad: Unas piernas de contextura gruesa requieren mayor aporte sanguíneo por parte de las arterias, que luego tiene que ser drenado por las venas, lo que favorece la sobrecarga de estas y el fallo precoz.
• Sedentarismo: La bomba impulsora del retorno venoso son la almohadilla plantar y los musculos de las piernas; como el sedentarismo no favorece la contracción muscular ni la puesta en funcionamiento de la almohadilla plantar, se provoca un mayor estancamiento de sangre y una mayor sobrecarga valvular, lo que facilita la aparición de más varices.
• Trabajos prolongados de pie: Al igual que en el caso del sedentarismo, hay poco ejercicio muscular y, además, el sistema de retorno debe trabajar siempre en contra de la gravedad. Consejo: levantar las piernas y mantenerlas en alto
• Anticonceptivos: Provocan retención de líquidos y también favorecen, de forma específica, el fallo de las válvulas de las venas reticulares. Muchas mujeres notan cómo los cambios hormonales a lo largo del ciclo cambian la morfología de sus venas y muchas de ellas tienen claro que, coincidiendo con la toma de anticonceptivos, empezaron a desarrollar telangiectasias (arañitas superficiales).
• Antecedentes personales o familiares de varices.
• Antecedentes personales o familiares de trombosis venosa profunda.
• Antecedentes personales de traumatismo o cirugía de los miembros inferiores
• Factores de riesgo de ateriopatía oblierante de los miembros inferiores: tabaquismo, hipertensión arterial e hipercolesterolemia

TRATAMIENTO

• Tratamiento quirúrgico: Tratar el síndrome varicoso y la insuficiencia de los cayados. El tratamiento clásico consiste en el Stripping de la vena safena más la extirpación de los paquetes varicosos existentes más la extirpación ligadura de los paquetes con venas perforantes o colaterales. Se han desarrollado tratamientos mínimamente invasivos, que no extirpan totalmente la vena safena, consistentes en la ligadura de los puntos en donde se fuga presión desde el sistema profundo al superficial.

• Tratamiento Esclerosante: Consiste en la inyección de un esclerosante para que se necrose la vena. Se usa sólo para varículas y pequeñas varicosidades, nunca en varices tronculares.

• Tratamiento con microespuma esclerosante: Evolución del anterior, consiste en la punción de la variz e inyección de una microespuma esclerosante que anula la vena, haciendo que el propio organismo la anule. En la actualidad se tratan todo tipo de varices con este tratamiento, que se considera menos agresivo que la cirugía o el láser y no requiere postoperatorio.

El proceso consiste en un diagnóstico preciso mediante ecografía, que permite visualizar la variz, y ultrasonido (doppler/ecodoppler), que permite escuchar el reflujo sanguíneo en la misma. Una vez identificadas las varices, se eleva la pierna para vaciarla de sangre. El médico introduce mediante una jeringuilla varios catéteres para canalizar la vena. Se procede a rellenarla con la microespuma, proceso que produce una leve sensación de quemazón. Una vez inyectada la emulsión, los vasos atrofiados se atrofian progresivamente hasta desaparecer absorbidos de forma natural por el organismo.

El tratamiento no deja cicatrices de ningún tipo y no necesita ningún tipo de cirugía, ni siquiera puntos. El paciente suele recibir una media de compresión que lleva durante algunos días. En algunos casos se producen recidivas, y se deben volver a esclerosar en otra sesión las recanalizaciones de la variz original. Está contraindicado para mujeres embarazadas e individuos que hayan pasado un período largo en cama.

• Láser: El láser es actualmente el método más eficaz y menos invasivo, para la solución de los problemas vasculares. Existen diferentes tipos de láser para cada caso:
• Láser Transdérmico o Láser Estético:

Se utiliza para eliminar las pequeñas arañas vasculares y varices antiestéticas de forma rápida e indolora. Este láser permite incluso tratar manchas cutáneas sin dañar los tejidos, por lo que no provoca cicatrices. Es de fácil aplicación y en pocas sesiones permite eliminar todas las lesiones con una recuperación inmediata. No sólo es indoloro, si no que no daña los tejidos ni estructuras, no deja señales y no despigmenta la piel. Es un tratamiento atemporal, ya que se puede realizar en cualquier época del año. Sus resultados son inmejorables y se perciben a partir de la primera semana. Según algunos cirujanos vasculares, la importancia de este láser radica, fundamentalmente, en la comodidad de su aplicación, la nula agresividad y la obtención de un resultado estético excelente.

• E.L.A.V. (Endo Laser Ablation Veins):

Se trata de un protocolo quirúrgico ambulatorio, mínimamente invasivo. Esta técnica permite eliminar las varices mediante micro incisiones que, en la mayoría de casos, no precisan puntos de sutura externos. Apenas provoca dolores postoperatorios al ser muy poco agresiva. Al sustituir el estiramiento y arrancamiento venoso por el cierre de la vena desde dentro, no lesiona las estructuras y tejidos de la pierna. Por ello, puede realizarse sin ingresar en la clínica y, según los casos, sólo bajo anestesia local.

Las ventajas de la técnica E.L.A.V:

Permite la eliminación y extirpación de todas las varices incluso de ambas piernas de una sola vez y de manera definitiva.

El paciente sale de la intervención caminando por su propio pie y puede reincorporarse a sus actividades cotidianas en una cuarta parte del tiempo,que cuando se operaban con las técnicas tradicionales.

Ausencia de las complicaciones que provocan las técnicas tradicionales de estiramiento y arrancamiento venoso: hematomas, dolor, lesiones nerviosas, cicatrices…

El resultado es visible a partir de la primera semana.

El uso de láser en el tratamiento de las venas varicosas puede mejorar el 90% de los casos. El procedimiento es menos invasivo y permite una recuperación más rápida. El uso del láser elimina la necesidad de extirpar las venas varicosas, como se hace con la técnica tradicional. El tratamiento con láser es adecuado para tratar várices de mayor tamaño en venas grandes, como la safena (safenectomía). La técnica consiste en introducir una delgada fibra óptica que recorre la vena afectada, la cual la va sellando a medida que la recorre lentamente, quedando la vena inutilizada.

Termocoagulacion: Aplicación de calor en la vena para que se necrose. Sólo para varículas y pequeñas varicosidades.

Tratamiento médico: Para las molestias y varices asintomáticas. Se usan tónicos venosos.

Medidas fisiológicas: Como evitar el ortostatismo y sedentarismo, control de la obesidad y retención de líquidos, aplicación de medidas de descarga (medias elásticas y elevación de extremidades inferiores).

Medidas caloríficas: Un tratamiento eficaz consiste en la interposición de frío/calor en las zonas más afectadas, además de masajes abdominales continuados.

Oxigenación Hiperbárica: La oxigenación en Cámara Hiperbárica combate el dolor y la inflamación, a la vez que provoca una mejor circulación sanguínea. Con esto proporciona al paciente una mejor calidad de vida.
Tecnica Quirurgica de Safenectomia:

Ingreso al quirófano, instalación de monitoreo y realización de bloqueo peridural.

Colocación de banda angosta de goma alrededor del empeine (3 vueltas) para mantener elevado el miembro a operar, pendiendo de aparejo adecuado.

Desinfección de todo el miembro, ingle, genitales externos y tercio inferior de abdomen, con solución no jabonosa de iodo en 3 aplicaciones sucesivas. 

Preparación de los campos: plástico estéril y sábana por debajo del miembro, taparrabo, campo 90 x 90 en triángulo para recibir y envolver el pié, retiro de la banda de goma, (alternativa: guantes quirúrgicos en dedos y empeine cuando se trate de varices del tobillo), sábana superior por encima de la ingle, 2 sábanas laterales.

Incisión de 4 cm. a partir del borde interno de la arteria femoral común y hacia adentro, directamente sobre el pliegue de la ingle.

Se continúa con bisturí hasta cortar la fascia superficiales que a ese nivel es fácilmente visible.

Con ambos índices se realiza divulsión de la grasa inguinal delicadamente, hasta visualizar alguna vena voluminosa, tratando de no lesionar ganglios, ni la pequeña arteria pudenda que frecuentemente abraza el cayado de la safena.

Colocación del separador autostático.

Si la vena visualizada es colateral de la safena interna, su disección permitirá llegar fácilmente a ella. Si se trata de la safena, tanto mejor.

Disección de la safena con tijera de Metzenbaum cerrada. Pasaje de banda elástica alrededor, ejerciendo tracción sobre ella para permitir disección de las colaterales.

Disección de las colaterales de la safena interna que teóricamente son: circunfleja ilíaca, subcutánea abdominal y pudenda interna. Ligadura distal y proximal de las mismas con nylon polifilamenteo 60. Recordar que las variedades anatómicas en esta región son innumerables.

Liberación total del cayado de la safena hasta su desembocadura en la vena femoral común. Desde la incisión cutánea hasta este último paso, deben transcurrir no más de 15 minutos.

Colocación de gasa húmeda en la herida.

Posición de Trendelenburg acentuada.

Incisión longitudinal de 1,5 cm. sobre la safena a nivel del maléolo interno.

Disección del tejido alrededor de la safena (lejos de ella para no herir el nervio safena interno) con pinza hemostática fina, llegando hasta el periostio de la tibia. Enganche del paquete de la vena y el nervio safena con hemostática fina.

Realizando movimientos de lanzadera, disecar el paquete para aislar cuidadosamente el nervio safena en la mayor longitud posible. La vena debe quedar perfectamente aislada

Ligadura distal de la safena (y de sus colaterales si las hubiere), con nylon 40, manteniendo los cabos bajo tensión con pinza hemostática fuerte ajustada al campo del pié.

Colocación de ligadura de nylon 40 sin atar, alrededor de la safena proximalmente, para controlar el sangrado cuando se realice la sección de la misma.

Sección transversal pequeña de la safena con bisturí.

Pasaje en sentido cefálico de pinza hemostática fina cerrada en la safena hasta más o menos 2 cm., retirándola semiabierta para lograr dilatación del vaso (2 veces)

Pasaje del fleboextractor flexible descartable en sentido cefálico, controlando el sangrado con ligadura proximal. Mientras una mano introduce el fleboextractor delicadamente y con movimientos suaves de rotación, los dedos de la otra lo van guiando para favorecer su progresión. Una vez sobrepasado el nivel de la perforante de Hunter, la mano exploradora retira la gasa de la herida inguinal, y controlará la llegada del fleboextractor, para evitar la lesión del cayado o de la vena femoral. Una vez palpada la oliva del fleboextractor  en el cayado, se retira el mismo 3 cm.

Clampeo del cayado de la safena a 1 cm. por encima de su desembocadura en la vena femoral, con pinza hemostática fuerte. Colocación de otra hemostática distalmente. Sección del cayado entre ambas pinzas. 

Tener en cuenta que a partir de este paso el retorno venoso por la safena estará interrumpido y en consecuencia, el sangrado de las colaterales de la safena que se producirá al realizar la flebectomía segmentaría  será mucho mayor que lo habitual para esa técnica. Es necesario trabajar rápidamente, sin hesitaciones y controlando el eventual sangrado en base a los dos aliados de la cirugía venosa: la elevación del miembro y la compresión.

Ligadura por transficción del muñón del cayado con nylon 40, a 0,5 cm. de la desembocadura. Otra ligadura simple, inmediatamente por debajo de la primera, es ajustada.

Pasaje del fleboextractor y control del sangrado del cabo distal de la safena con ligadura alrededor del mismo.

Tomando con una mano la vena safena con el fleboextractor en su interior, se tracciona fuertemente sobre los mismos en sentido cefálico, mientras el dedo índice diseca distalmente la safena tratando de encontrar la vena anastomótica magna, que será ligada distalmente, es decir el cabo que queda. 

Elección de la campana del fleboextractor (siempre tender a elegir la más pequeña).

Disección cuidadosa de la safena a nivel maleolar en sentido cefálico, para separar de ella el nervio safena en la mayor longitud posible.

Alojamiento de la campana en la herida maleolar. 

Ligadura de la safena al fleboextractor con nylon 40, en número de 3, colocándolas progresivamente en sentido cefálico y separadas una de otra por 2 mm., para facilitar, en caso de safenas voluminosas, su invaginación en dedo de guante.

Sección de la safena, distal a la campana.

Fleboextracción corta (no más de 10 cm.

Sutura de la herida maleolar con nylon polifilamenteo 60 dejando los cabos largos.

Realización de flebectomía segmentaría rápida con incisiones de 3 mm. y con ayuda de ganchillo 9, según técnica descrita en vídeo realizado en 1991.

Aplicación  de vendaje ajustado centrípeto con venda de goma estéril de 10 cm. de ancho.

Realización sucesivamente de fleboextracciones de más o menos 10 cm. seguidas de flebectomías segmentarías y vendaje de goma centrípeto.

Una vez a nivel de la perforante de Hunter, se realiza el resto de la fleboextracción hasta completarla, controlando que la safena fue extraída en su totalidad. Si así no fuera, deberá extraerse con la ayuda de pequeñas incisiones.

Desde el momento en que se completa la fleboextracción un ayudante colocado del lado de la ingle operada, debe realizar intensa compresión del trayecto de la safena en el muslo, con 8 dedos sobre el lecho  de la misma y los pulgares en oposición. Cada 3 minutos se exprimirá el lecho de la safena de manera centrípeta para vaciar el eventual sangrado en la herida inguinal.

Previo lavado con suero a presión (jeringa) a través de la herida inguinal del lecho de la safena, cierre de la misma con catgut en el celular subcutáneo y nylon  60 en la piel con puntos separados de Donatti, dejando los cabos largos. 

Se coloca el miembro en la posición de comienzo de operación, pendiendo de aparejo enganchado en pinza de campo que envuelve el pié. En caso de haber utilizado guantes quirúrgicos para aislar el pié, el miembro deberá ser sostenido en posición elevada por un ayudante.

Se deshace el vendaje de goma estéril.

Se lava el miembro con solución no jabonosa de yodo. Se controla que las pequeñas heridas de flebectomía segmentaria coapten bien, sin tejidos interpuestos entre sus labios. Puede utilizarse bandas auto adhesivas estériles. 

Vendaje de gasa enrollada estéril de 15 cm. de ancho, cuidando de no dejar falsos pliegues y confeccionando una curación estéril no ajustada que amortigue la compresión de la venda elástica de algodón. El espesor del vendaje resultará de alrededor de 10 vueltas al miembro. Vendaje con 2 vendas elásticas de algodón de 10 cm. de ancho y 3 metros de largo. Con la primera se realiza una vuelta al empeine más allá del hueso del juanete. Luego se lleva la venda al tobillo dejando el talón libre. Una vez realizada una vuelta en el tobillo, se vuelve al pie en forma de 8 para reforzar la compresión a ese nivel. Luego se lleva nuevamente la venda al tobillo dejando el talón libre. A partir del tobillo la venda se enrolla dejando 2 ½  centímetros (el espesor de un dedo pulgar) entre vuelta y vuelta hasta llegar al pliegue de la rodilla. Con la segunda venda se comienza en el lugar donde terminó la primera y se asciende hasta la ingle, comprimiendo un rodillo de gasa de 30 cm. de largo y 4 cm de diámetro, que ocupará el lecho de la safena en el muslo. Ambos vendajes deberán estar muy ajustados, aprovechando la analgesia del bloqueo peridural y teniendo en cuenta que podrán ser descomprimidos en la habitación si fuera necesario.

Curación plana en la herida inguinal.

Banda de tela adhesiva de 6 cm. de ancho y 30 cm. de largo, comprimiendo la herida inguinal. 

Traslado a la Unidad de Cirugía Ambulatoria con el miembro elevado y solución dextrosada al 5% a 14 gotas por minuto. 

En la habitación: cama elevada 15 cm. y 2 almohadas bajo el miembro. Alentar movimientos de tobillo y dedos del pié.

A las 11.00, analgésico endovenoso. A mediodía, dieta líquida si es tolerada, con el consecuente retiro de la perfusión endovenosa. A las 16.00, analgésico por via oral.

 

El paciente permanece en la cama hasta las 18.00, cuando en presencia del cirujano, quien constatará la ausencia de hematomas, dejará la cama para dirigirse al baño. Se controlará el buen estado del paciente, la ausencia de lipotimia y náuseas, la marcha adecuada y la ausencia de dolor importante. 

De vuelta a la cama, el cirujano deshace el vendaje elástico y lo volverá a realizar menos ajustado, retirando el rodillo del muslo. Retirará también la tela adhesiva compresiva  sobre la herida inguinal. 

Alta con indicaciones según protocolo especialmente preparado.

 

Safenectomia